Para pacientes e usuários de planos de saúde
A Lei 9.656/1998 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definem o que o plano deve cobrir. Recusas de cobertura, reajustes e cancelamentos podem ser questionados quando contrariam a lei, o contrato ou a jurisprudência, inclusive com pedido de tutela de urgência quando a demora coloca em risco a saúde do paciente.
- Negativa de tratamento, exame ou cirurgia
- Procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobertos conforme suas diretrizes. Tratamentos fora do rol podem ser exigidos quando preenchidos, cumulativamente, os critérios fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265, em setembro de 2025: prescrição por médico ou dentista assistente; ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas; e registro na Anvisa.
- Urgência e emergência
- A cobertura de atendimentos de urgência e emergência é obrigatória, e a carência para esses casos é de no máximo 24 horas (arts. 12, V, c, e 35-C da Lei 9.656/1998).
- Cirurgias reparadoras
- A cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico após cirurgia bariátrica é de cobertura obrigatória, segundo o Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.069). A reconstrução da mama após tratamento de câncer também tem cobertura prevista em lei (art. 10-A da Lei 9.656/1998).
- Medicamentos de alto custo e tratamento oncológico
- Antineoplásicos orais de uso domiciliar (Lei 12.880/2013) e os demais medicamentos previstos no rol, inclusive imunoterápicos nas indicações contempladas, integram a cobertura obrigatória. Negativas fundadas apenas no custo do tratamento costumam ser questionáveis.
- Home care: internação domiciliar, medicamentos e tratamentos de alto custo
- Quando o médico assistente indica a internação domiciliar (home care) em substituição à hospitalar, o Superior Tribunal de Justiça entende que a operadora não pode recusá-la nem reduzi-la por cláusula contratual. Nessa modalidade, o plano deve custear a estrutura indicada (equipe de enfermagem, fisioterapia, equipamentos) e todos os medicamentos que o paciente receberia se estivesse internado, inclusive os de alto custo. Fora do home care, a Lei 9.656/1998 exclui, em regra, os medicamentos de uso domiciliar (art. 10, VI), com exceções como os antineoplásicos orais, a medicação assistida e os itens incluídos no rol da ANS (STJ, REsp 2.210.061, 2026).
- Terapias para TEA e outros transtornos do desenvolvimento
- Desde a Resolução Normativa ANS 539/2022, os planos devem cobrir o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como o transtorno do espectro autista. Também desde 2022 não há limite de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
- Cancelamento e rescisão do plano
- Nos planos individuais ou familiares, a operadora só pode rescindir o contrato por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, com notificação do consumidor até o 50º dia (art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/1998). Nos planos coletivos, mesmo após rescisão válida, a operadora deve manter a assistência de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta, desde que pagas as mensalidades (STJ, Tema 1.082).
- Planos “falso coletivos”
- São contratos registrados como coletivos (empresariais ou por adesão, muitas vezes por meio de CNPJ ou MEI) que, na prática, atendem a uma família ou a um grupo muito pequeno. Neles, o consumidor fica sem as proteções do plano individual e costuma sofrer reajustes elevados e cancelamentos repentinos. O STJ reconhece a vulnerabilidade desses grupos: nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora não pode rescindir o plano sem motivo idôneo (REsp 1.776.047), e o reajuste anual deve seguir o agrupamento de contratos determinado pela ANS, com percentual único (REsp 1.553.013). Conforme o caso, é possível discutir reajustes abusivos, a restituição de valores pagos a maior e a manutenção do contrato.
- Erro médico e odontológico
- Quem sofre dano por negligência, imprudência ou imperícia pode buscar indenização por danos materiais, morais e estéticos. A responsabilidade do profissional depende da prova de culpa (art. 14, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor), e o prazo para propor a ação é, em regra, de cinco anos contados do conhecimento do dano e de sua autoria (art. 27 do CDC). O prontuário e a documentação clínica são as principais provas, e o paciente tem direito de acesso a eles.
Para médicos, dentistas, clínicas e hospitais
Em responsabilidade civil, a prevenção é a melhor defesa. Documentação clínica completa, termos de consentimento adequados a cada procedimento e contratos claros reduzem a exposição a processos e fortalecem a defesa quando eles ocorrem.
- Consultoria preventiva e defesa em ações de responsabilidade civil
- Termos de consentimento livre e esclarecido, contratos de prestação de serviços e documentos clínicos
- Defesa em sindicâncias e processos ético-profissionais nos conselhos (CRM e CRO)
- Contratos com operadoras de planos de saúde, glosas e reajustes (Lei 13.003/2014)
- Adequação à LGPD no tratamento de dados de saúde, que são dados pessoais sensíveis (art. 11 da Lei 13.709/2018)
- Estruturação societária de clínicas e consultórios
Perguntas frequentes
O plano de saúde negou meu tratamento. O que fazer primeiro?
Peça a negativa por escrito, com o motivo da recusa, que a operadora é obrigada a informar, e guarde o relatório do médico assistente com a indicação e a justificativa do tratamento. Com esses documentos é possível avaliar uma reclamação na ANS ou uma ação judicial, inclusive com pedido de urgência.
O plano pode recusar um tratamento porque ele não está no rol da ANS?
Não automaticamente. Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em 2025, tratamentos fora do rol podem ser exigidos quando atendidos cinco critérios cumulativos, entre eles a prescrição pelo médico assistente, a falta de alternativa no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa. Cada caso depende de documentação técnica consistente.
O plano de saúde pode negar home care?
Quando o médico indica a internação domiciliar em substituição à hospitalar, o STJ entende que a recusa é abusiva. Nesse caso, o plano deve custear a estrutura indicada e os medicamentos que o paciente receberia no hospital, inclusive os de alto custo.
O que é um plano de saúde falso coletivo?
É o plano contratado como coletivo, geralmente por CNPJ ou MEI, que cobre apenas uma família ou poucas pessoas. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, o STJ exige motivo idôneo para o cancelamento e reajuste calculado pelo agrupamento de contratos definido pela ANS.
Qual é o prazo para processar por erro médico?
No atendimento particular, como por médico, clínica ou hospital privado, o prazo é, em regra, de cinco anos contados do conhecimento do dano e de quem o causou (art. 27 do CDC). No atendimento pelo SUS, a ação é proposta contra o ente público, e o prazo também é, em regra, de cinco anos (Decreto 20.910/1932).
O plano pode cancelar meu contrato durante um tratamento?
Nos planos individuais, só em caso de fraude ou de inadimplência acima de 60 dias, com notificação prévia. Nos coletivos, a rescisão pode ser válida, mas a operadora deve manter a assistência de quem está internado ou em tratamento indispensável até a alta, desde que as mensalidades continuem pagas.
Atualizado em 15 de outubro de 2026. As informações têm caráter geral e não substituem a análise do caso concreto.